天天新動(dòng)態(tài):醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題有望得到解決!省醫(yī)保局發(fā)布最新管理制度
醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題不僅造成醫(yī)?;饟p失,破壞定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象,還在社會(huì)上產(chǎn)生不良影響。日前,湖南省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理制度的通知》,明確了建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理制度,并通報(bào)了湖南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單(第一批)。
關(guān)于建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理制度的通知
(相關(guān)資料圖)
湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕63號(hào)
各市州醫(yī)療保障局、省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心,在長(zhǎng)部省屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu):
為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,統(tǒng)一全省醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查標(biāo)準(zhǔn),督促指導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為,不斷降低違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題發(fā)生率,提升醫(yī)?;鹗褂眯?,切實(shí)減輕參保群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),決定建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理制度?,F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下:
一、建立清單制度
堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向,針對(duì)全省醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查工作中發(fā)現(xiàn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等方面的問(wèn)題,建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理制度。定期收集梳理醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題,統(tǒng)一規(guī)范和明確相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和項(xiàng)目實(shí)施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);建立違規(guī)收費(fèi)案例庫(kù),動(dòng)態(tài)發(fā)布違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單,持續(xù)規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為,促進(jìn)醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
省醫(yī)療保障局成立湖南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”),負(fù)責(zé)建立并組織實(shí)施全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理制度。省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)任組長(zhǎng),醫(yī)藥價(jià)格、基金監(jiān)管分管副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng),醫(yī)藥價(jià)格、基金監(jiān)管相關(guān)處室負(fù)責(zé)人和各市州醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格、基金監(jiān)管分管副局長(zhǎng)為成員;辦公室設(shè)省醫(yī)保局基金監(jiān)管處,承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理日常工作。各市州醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)收集整理本地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題案例,做好違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理制度在本地區(qū)的組織實(shí)施。
建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)爭(zhēng)議問(wèn)題研究機(jī)制。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室適時(shí)組織醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)?;鸨O(jiān)管、醫(yī)保經(jīng)辦審核稽核等相關(guān)專家召開研究會(huì)議,對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)的爭(zhēng)議問(wèn)題進(jìn)行專業(yè)研究,提出客觀公正、科學(xué)合理的專業(yè)性意見,報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審核確認(rèn)后,按程序公布執(zhí)行。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)的重大問(wèn)題,需提請(qǐng)省醫(yī)療保障局局長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定。
三、工作程序
(一)動(dòng)態(tài)收集問(wèn)題。違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理范圍主要包括醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的普遍性、苗頭性、爭(zhēng)議性違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題。各級(jí)醫(yī)保部門要?jiǎng)討B(tài)收集整理日常費(fèi)用審核稽核、各類醫(yī)?;鸨O(jiān)督檢查(日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查)中違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題,提出地方醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的具有普遍性、苗頭性、爭(zhēng)議性,且既往尚未納入違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理的違規(guī)收費(fèi)案例,填寫《違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單管理案例申報(bào)表》(請(qǐng)見附件1)。各市州醫(yī)?;鸨O(jiān)管部門定期匯總整理本地區(qū)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題案例,報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
(二)規(guī)范問(wèn)題處理。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室適時(shí)匯總梳理各地申報(bào)違規(guī)收費(fèi)案例,實(shí)行分類處理。對(duì)不存在爭(zhēng)議的普遍性、苗頭性問(wèn)題,直接納入全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單。對(duì)于存在爭(zhēng)議的問(wèn)題,通過(guò)專題會(huì)議研究等方式,形成關(guān)于相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目政策內(nèi)涵、項(xiàng)目實(shí)施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)問(wèn)題定性定量基準(zhǔn)等專業(yè)性意見。
(三)發(fā)布問(wèn)題清單。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室及時(shí)匯總整理違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題分類處理結(jié)果,報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后,按程序報(bào)批,由省醫(yī)療保障局行文公開發(fā)布。
四、結(jié)果應(yīng)用
(一)規(guī)范違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題相關(guān)處理工作。違規(guī)問(wèn)題清單發(fā)布后,各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要第一時(shí)間開展自查自糾,全面及時(shí)整改涉及問(wèn)題清單的違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題,于30個(gè)工作日內(nèi)主動(dòng)退繳違規(guī)資金。醫(yī)保部門要將問(wèn)題清單列入日常費(fèi)用審核和基金監(jiān)督檢查重點(diǎn)管理,對(duì)按規(guī)定主動(dòng)及時(shí)退繳違規(guī)資金的醫(yī)療機(jī)構(gòu),依法從輕、減輕或者免除行政處罰;對(duì)拒不自查自糾、不及時(shí)退繳違規(guī)資金的,依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理。
各地要做好問(wèn)題清單發(fā)布前后相關(guān)違規(guī)問(wèn)題處理工作的銜接,按照“‘新問(wèn)題’新辦法、‘老問(wèn)題’老辦法”,問(wèn)題清單發(fā)布前后同一違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題處理遵循以下原則:同一違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題在納入問(wèn)題清單管理并發(fā)布前,醫(yī)保等相關(guān)部門已經(jīng)就該問(wèn)題作出相關(guān)處理的,繼續(xù)維持相關(guān)處理決定;尚未作出處理的,依照發(fā)布問(wèn)題清單管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定處理。
(二)探索建立違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單庫(kù)(知識(shí)庫(kù))。在全省醫(yī)保信息平臺(tái)框架下,搭建全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單庫(kù)。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目政策和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分布情況,科學(xué)規(guī)劃問(wèn)題清單庫(kù)搭建框架與模塊功能。按照“公布一批、收錄一批”原則,在公開發(fā)布醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單的同時(shí),將所發(fā)布的違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題納入問(wèn)題清單庫(kù)管理,不斷完善問(wèn)題清單庫(kù)內(nèi)容,豐富違規(guī)收費(fèi)典型案例。違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單庫(kù)向全省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放。
(三)探索建立違規(guī)收費(fèi)智能監(jiān)審規(guī)則庫(kù)。深入分析所收錄違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單庫(kù)典型案例,針對(duì)相關(guān)問(wèn)題,梳理完善有效的智能審核規(guī)則。按照“收錄一批、健全一批”原則,不斷豐富完善違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題智能審核規(guī)則庫(kù)。經(jīng)測(cè)試成熟智能審核規(guī)則,及時(shí)植入全省醫(yī)保信息平臺(tái)智能審核功能模塊,對(duì)違規(guī)收費(fèi)典型問(wèn)題實(shí)施實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)審。
附件2:湖南省醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題清單(第一批)
重復(fù)收費(fèi)是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所提供的某一醫(yī)療服務(wù)重復(fù)收費(fèi)的行為。常見表現(xiàn)形式為收取某一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目費(fèi)用的數(shù)量超過(guò)實(shí)際提供服務(wù)的數(shù)量。
超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所提供的某一醫(yī)療服務(wù),超過(guò)該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目相關(guān)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(或醫(yī)保定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn))收取費(fèi)用的行為。常見表現(xiàn)形式包括:超過(guò)政府最高指導(dǎo)價(jià)收費(fèi),超過(guò)該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目相關(guān)價(jià)格加收標(biāo)準(zhǔn)等。
分解項(xiàng)目收費(fèi)是指醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所提供的某一醫(yī)療服務(wù),分解加收該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、步驟(過(guò)程)等涵蓋的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、特殊器械、耗材等費(fèi)用的行為。常見表現(xiàn)形式包括:不據(jù)實(shí)收取該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目費(fèi)用,而將這一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目按內(nèi)涵或步驟(過(guò)程)分解為多個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目收費(fèi);收取該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目費(fèi)用同時(shí),加收這一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵或步驟(過(guò)程)涵蓋的一個(gè)及以上醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用;收取該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目“除外內(nèi)容”和“說(shuō)明”中未明確規(guī)定可另計(jì)費(fèi)用的醫(yī)療儀器和醫(yī)用衛(wèi)生材料、醫(yī)用特殊物品費(fèi)用。
瀟湘晨報(bào)記者梅玫 通訊員周秀蘭
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